险丨月子期间反复高烧，28岁产妇大脑快「爆炸」
2022-10-21
01产后十余天突发偏瘫
自生完孩子后，小陈就觉得身体不对劲。反复发烧，最高烧到40.1℃，当地医院诊断乳腺炎，但治疗效果不佳，严重时头痛、恶心、呕吐，整夜无法入睡。
就这么反复十几天，直到9月底，小陈左半边肢体突然无法动弹，头疼欲裂，这下全家人彻底慌了，立即将小陈送到厦门弘爱医院急诊医学部。到达医院已是清晨，急诊医生发现小陈还处于产褥期，神志嗜睡，左侧偏瘫，
「会不会是发生脑血栓了？」血栓，就是血管被堵住，导致血流无法正常通行，可人的大脑血管遍布，到底是哪里出了问题？
在紧急完善CT检查的同时，急诊医生请神经内科吴亚东副主任医师前来会诊。
02罕见血栓 非常凶险 及时发现
通过检查，吴亚东医师排除了动脉血栓的可能，他考虑到小陈刚生完孩子，再根据左侧偏瘫、头脑胀痛的临床表现，敏锐地察觉：「会不会是静脉窦血栓？」通过完善颅脑CTV等相关检查，果然发现了颅内静脉窦的异样。
静脉窦，是脑袋的血液回到心脏的一个通道，这个通道流淌的通常都是静脉血。是通道，就有可能堵。一旦堵塞，血液流出受阻，只进不出，导致颅内高压，继发脑缺血坏死和出血损害，最终昏迷甚至死亡。
颅内静脉窦血栓形成（CVST）是一种临床少见但具潜在致命性的疾病，在卒中里的发病率也只有0.5%-1%，孕产妇的发生率远高于普通人群，救治难度大，死亡率很高。
即便救活，醒过来的几率也很渺茫。现在，小陈的颅内压正急剧升高，不仅出现静脉性的脑梗死，还合并颅内出血，非常危险。好在神经内科、急诊医学部及影像科的流畅配合，在极短的时间里确诊「静脉窦血栓」，为后续抢救争取了时间。
03取出血栓历5小时 疏通血管
管道堵了那就需要尽快疏通。吴亚东医师为小陈进行全脑血管造影术+经皮颅内颈静脉取栓术，通过血管造影，精准定位血栓位置。静脉血栓非常软，一个不小心便容易散开，导致取栓过程并不轻松，这对医生的要求很高。历经5小时，最终成功取出四个血栓。
取栓只是一个开始，小陈脑袋像一颗即将爆炸的气球，及时取栓延缓了气球的膨胀，但并不能完全阻断脑水肿的加重。
小陈颅内的压力似乎到了极限，进入ICU后，她很快出现双侧瞳孔散大，意识不清，发生脑疝，脑出血加剧，ICU医生当即下达病危通知书，同时召开全院急会诊。
04去骨瓣减压大脑开启冬眠模式
ICU、神经内科、神经外科、妇产医院产科、影像科等多科室迅速到场，积极探讨小陈的救治方案。ICU余剑华主任主张，目前降低颅内压最要紧。在多学科讨论及征求家属意愿后，深夜00:00小陈再次被送入手术室，由神经外科江建东主任实施紧急手术，行去骨瓣减压术，通过取出大脑右侧额颞顶颅骨的骨瓣，减轻颅内的压力。
取出骨瓣后，大脑膨出释放压力（在箭头所指空缺处取出颅骨瓣）
余剑华主任表示，术后小陈已释放部分颅内压力，接下来主要目标就是脑保护，通过控制小陈体温，充分镇静，降低她的大脑代谢。换句话说，就是让小陈的大脑进入冬眠模式，有助于进一步降低颅内压力，同时还必须精准监测，避免并发症产生。
此时，小陈的丈夫与亲属仍在ICU外焦急等待，他们知道小陈情况非常糟糕，但她那么年轻，刚刚当上妈妈，他们只求能活下来就好。
05动态抗凝治疗近半个月 她醒了
还有一个难题摆在医生面前。小陈是一名产妇，血液处于高凝状态，这就意味着，血管内随时会产生新的血栓。
若不及时抗凝，血栓还会卷土重来；
若是立即抗凝，抗凝的药物浓度应该如何把握？毕竟小陈刚做完手术，抗凝将加重颅内致命性出血。
术后第二天复查头颅CT时，发现脑出血没有加重，余剑华主任迅速拍板：「抗凝吧！」
一开始给予抗凝的肝素钠剂量为200IU/h；第三天再复查，颅内压略有改善，继续增大抗凝剂量；就这样连着几天复查CT，动态调整逐步增加到500IU/h。在ICU治疗近半个月后，一切指标都向好，颅内血肿也按照预想逐步被自体吸收，因此医生决定尝试让小陈的大脑开始重新工作。停药不久后，小陈神志逐渐清醒，与医生也有眼神互动，拔除气管插管后，甚至能对答如流，连医生都难以置信。
在ICU拔管后，小陈便神志清楚
在临床上，如此严重的静脉窦血栓患者，能活下来已是万幸，能清醒是奢望，能回归家庭和社会便算是奇迹了。「虽然我们前期的处置都比较及时和有效，但也是没有预料到她不仅活下来，还非常清醒，我们都很激动。」3天后，小陈转到神经内科病房进一步治疗左侧肢体偏瘫问题。医生表示，小陈目前仍需接受长期的抗凝治疗，通过神经内科与康复医学的积极治疗，小陈左侧的肢体功能仍有可能恢复。
神经内科张慜主任查房并鼓励小陈
小陈希望自己能早日康复，不再缺席女儿成长的每个瞬间，珍惜平凡的每一天。
神经内科医师提醒，孕产妇本身就会出现血液高凝状态，所以产妇生产后，应该在医生的指导下，尽早下床活动，坐月子期间也需要多活动，是预防血栓的首要措施。
2022-10-21