黄诚教授：不畏浮云遮望眼，论驱动基因突变肺癌患者一线之争！

2018-10-22

经过10几年的临床研究，已经证实了EGFR-TKI在EGFR突变阳性的NSCLC患者中的治疗效果，可以称之为肺癌精准治疗的典范。目前EGFR-TKI已经有三代药物能够在临床中应用，如何将这些药物合理、规范的使用，成为临床医生关注的话题。

群雄逐鹿，一线之争

壹

到目前为止，一代TKI的优点大家已经十分了解了，其疗效确切，安全性好，价格适中。而二代EGFR-TKI疗效好于一代TKI，但它的毒副反应较为严重。第三代TKI主要针对敏感基因突变突变和T790M耐药突变的患者，因此三代TKI最早定位为二线应用，即一代或二代TKI耐药后，再使用三代药物。随着FLAURA研究结果的出炉，奥希替尼组的PFS可以达到18.9个月，由此，第三代TKI又在一线治疗中占据了一席之地。但对于第三代TKI能否用于一线治疗推荐，大家还存在一些争议。因为三代TKI价格昂贵，可及性成为问题，同时大多数人认为， EGFR突变患者合并T790M阳性的病人是第三代奥希替尼的最佳选择人群。从我国的现状来看，一代TKI仍是EGFR基因敏感突变患者的一线治疗首选，第一代TKI治疗耐药以后出现T790M再使用第三代TKI。

联合治疗，谁与争锋

贰

今年ACSO会议中报道了一代TKI与化疗、抗血管生成药物等联合治疗的研究结果，让大家不禁思考，联合治疗是否是未来靶向治疗的重要发展方向之一。对于疾病进展以后的患者，使用第三代TKI或联合治疗模式都能够为患者带来获益。

从患者全程管理的角度来看，我们需要重视基因检测这一重要手段。因为只有精准的检测，才能够有精准的靶向治疗。此外，无论何种靶向药物，服用一段时间后，都会面临耐药问题，需要动态监测才能够真正把握治疗效果，让患者真正获益。

EGFR基因突变阳性的NSCLC患者通过全程管理，已经使OS提升至4年左右，通过精准的全程管理模式，已经逐步使肺癌成为一种慢性病。如果肺癌患者的中位生存时间能够达到五年甚至以上，才能够真正把肺癌转化为慢性疾病达到我们治疗病人的最终目的。

突变战场，二龙相争

叁

对于EGFR敏感突变的病人，靶向治疗的效果已经非常明确了，能够达到较好的PFS及OS，因此在临床中靶向治疗一直处于首选地位。而免疫治疗对EGFR敏感突变阳性的患者疗效如何，目前还处于研究过程中，不能做最终定论。

目前免疫治疗研究的主要入组人群，都将驱动基因突变阳性的患者排除在外了，主要纳入的是野生型患者。通过对野生型患者的研究，我们发现，寻找免疫治疗的生物标记物十分重要。就现有数据而言，PD-1表达大于50%的病人，单药免疫治疗效果非常理想。对于PD-1表达1%~50%的病人，PD-1治疗与化疗联合的效果明显优于化疗，但是对于PD-1表达阴性的EGFR野生型患者，我们更注重于肿瘤突变负荷（TMB）表达情况， TMB高表达的病人，可能在免疫治疗中获益更多。

目前对于EGFR突变患者疾病进展或者耐药之后，进入免疫治疗的研究，也已经在逐步开展，对于这类患者免疫治疗的效果与野生型患者有什么差别，我们还需要等待最终的研究结果出炉。临床实践需要医学证据来支持，才能使更多患者获益。

2018-10-22